失眠的药物治疗

失眠的药物治疗

失眠症诊断和治疗指南（2025版）已经发表。指南对失眠的定义为：持续的睡眠起始或维持困难，与担忧睡眠、睡眠不满意或日间功能损害有关。指南优化了治疗方案，强调了多学科联合治疗的重要性以及中医药在失眠症治疗中的治疗价值。鉴于目前慢性失眠患者中药物治疗占据大多数，本文将重点讨论新指南中关于药物治疗的部分。

根据药物的作用时间、不良反应和安全性，指南对药物使用的推荐顺序为：

1.短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BZRA）或食欲素双受体拮抗剂（DORA）；

2.其他苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂（MRA）；

3.具有镇静作用的抗抑郁药（尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者）；

4.具有镇静作用的抗抑郁药与苯二氮卓受体激动剂（BZRA）或与食欲素双受体拮抗剂（DORA）或与褪黑素受体激动剂（MRA）联用；

5.抗精神病药、抗癫痫药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；

6.巴比妥类药物、水合氯醛不推荐使用；

7.抗组胺药物不推荐使用。

从推荐内容看

苯二氮卓受体激动剂（BZRA）仍然是治疗失眠的首选一线治疗药物。但指南中特指是短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BZRA），长效的苯二氮卓受体激动剂（BZRA）推荐为二线用药。

食欲素双受体拮抗剂（DORA）成为另一个首选一线治疗药物。短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BZRA）包括Z药，如扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆（这些药品的英文首字母都为Z，故称为Z药），它们作用于大脑中的苯二氮卓受体的一个命名为α的亚基，基本上不影响其他的亚基，精准度很高，主要就是帮助睡眠，对情绪影响小，依赖性也较小。

注意：扎来普隆主要治疗入睡困难，其他几种药物可以治疗入睡困难，也可以治疗睡眠维持困难。

另一种就是传统意义上的苯二氮卓受体激动剂，短效类主要包括地达西尼，咪达唑仑，三唑仑，奥沙西泮，适用于入睡困难的患者。中效类主要包括艾司唑仑，阿普唑仑，硝西泮，劳拉西泮，替马西泮，夸西泮。适用于入睡困难和睡眠维持困难的治疗。这些药比较全面地作用于苯二氮卓受体的各个亚基，在助眠的基础上还有镇静，缓解焦虑，肌肉松弛等作用。

当然作用越多，除去需要的作用外，剩下的就是副作用了。这些药潜在有影响呼吸，走路不稳，影响记忆，活动减少的风险。阿普唑仑缓解焦虑的作用很强，对于伴有烦躁不安的患者更适合。长效的苯二氮卓受体激动剂包括地西泮，氟西泮，氯氮卓，氯硝西泮。这类药作用时长超过24h，主要针对睡眠维持困难的治疗。第二天产生头晕乏力的可能性较大，对呼吸、记忆、行动的影响也更大一些。

食欲素双受体拮抗剂（DORA）主要作用就是抵抗食欲素的作用。食欲素是下丘脑分泌的一种小分子肽，它不仅可以调节我们的进食，还可以帮助我们维持清醒。食欲素双受体拮抗剂（DORA）就是阻断食欲素维持清醒的作用，从而帮助维持睡眠。可以用来治疗入睡困难和睡眠维持困难。目前临床上使用的有苏沃雷生、莱博雷生、达利雷生，这类药物的成瘾性是很小的。

以上这些药物是指南推荐的一线首选治疗药物。

褪黑素受体激动剂（MRA）目前临床上主要有雷美替胺，他司美琼和阿戈美拉汀。主要用于治疗入睡困难和昼夜节律失调相关的失眠症。阿戈美拉汀还有拮抗五羟色胺的作用，因此还有抗焦虑抑郁的作用。

需要指出的是，褪黑素经研究是可以一定程度改善睡眠的，但不应作为常规用药。入睡困难和睡眠维持困难需要用的药物是褪黑素缓释片，它的证据等级是中度。所以大家如果要买褪黑素帮助睡眠，是要买褪黑素缓释片而不是褪黑素片。

抗抑郁药物很多已经在临床中被用来治疗失眠。指南推荐使用在抑郁和焦虑伴有失眠的患者中推荐了三种药物，包括多虑平，曲唑酮和米氮平。这三种药物治疗失眠的剂量均低于治疗抑郁焦虑的剂量。其中多虑平和曲唑酮证据等级是中级，推荐顺序是多虑平，曲唑酮。米氮平的证据等级是低级。

如果以上药物治疗效果均不佳，可以抗抑郁药合并苯二氮卓受体激动剂（BZRA）或合并食欲素双受体拮抗剂（DORA）或合并褪黑素受体激动剂（MRA）。这种治疗方案可以将两种不同的作用机制联合起来以期增加疗效。对于长期服用苯二氮卓受体激动剂（BZRA）产生耐受的患者是一个比较好的选择，可以减少苯二氮卓受体激动剂（BZRA）的使用量。

抗精神病药物喹硫平和奥氮平主要是通过抗组胺作用产生镇静来帮助睡眠。这就有点像我们服用了感冒药后想睡觉。对于精神病患者的失眠是一种较好的选择，但不推荐作为常规治疗。

抗癫痫药物加巴喷丁可以在慢性疼痛性失眠中使用。

中成药指南也给予了推荐，推荐的药物有枣仁安神胶囊，乌灵胶囊，百乐眠胶囊，疏肝解郁胶囊。

指南中对一些药物不予推荐。不推荐的处方药包括水合氯醛，巴比妥类药（如苯巴比妥）。另外OTC类药物中的抗组胺类药物，抗组胺类药物合并镇痛类药物。这些药物的临床支持数据有限，远期疗效不确定。

失眠是一种非常复杂的疾病。它牵涉到多个脑区，涉及很多神经递质。目前我们对失眠的原因仍不十分清楚。相信随着神经科学的不断发展，我们终将攻克这个难题，给予失眠患者更好的治疗甚至是根治性的治疗。